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A questão fundamental sobre a pandemia agora é outra

Entendemos como ela vai acabar. Mas quem vai suportar o risco que persistirá?


Da Carta Maior, 20 de JUnho 2021
Por Ed Yong





Durante uma pandemia, ninguém tem a sua saúde em suas próprias mãos. Nenhum setor deveria entender isso mais profundamente do que o da saúde pública, uma disciplina distinta da medicina. Enquanto médicos e enfermeiros tratam os doentes diante deles, especialistas em saúde pública trabalham para evitar doenças na população como um todo. A expectativa é que pensem grande. Eles sabem que doenças infecciosas são sempre um problema coletivo simplesmente porque elas são infecciosas. A opção de um indivíduo pode acabar afetando cidades, países e continentes; um doente pode ser a semente que contagiará um hemisfério inteiro. Por outro lado, a chance de cada pessoa adoecer depende das escolhas de todos ao redor dela – e em fatores sociais, como pobreza e discriminação, que estão fora de seu controle.

Por 15 agonizantes meses, a pandemia do COVID-19 confirmou diversas vezes essas questões. Muitos trabalhadores precarizados, sem direito a auxílio doença, foram incapazes de se isolar temendo não poderem se manter. Prisões e asilos, cujos residentes têm pouca autonomia, se tornaram centro das piores contaminações. Pessoas nas comunidades negra e latina que são mal servidas pelo atual sistema de saúde foram desproporcionalmente infectadas e mortas pelo novo coronavírus, e agora têm os mais baixos índices de vacinação nos EUA.

Talvez seja por isso que muitos especialistas em saúde pública ficaram incomodados quando, em 13 de maio, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) anunciou que americanos plenamente vacinados não mais precisariam usar máscaras em lugares públicos fechados. “A mudança hoje foi realmente falar sobre indivíduos e o que eles podem fazer com segurança,” afirmou Rochelle Walensky, diretora da agência. “Queremos dar poder às pessoas para que assumam essa responsabilidade com as próprias mãos”. Walensky usou mais tarde o mesmo conceito no Twitter: “Sua saúde está em suas mãos”, escreveu.

Caracterizar a saúde de alguém como questão de escolha pessoal “vai fundamentalmente contra a própria noção de saúde pública”, considerou Aparna Nair, historiadora e antropóloga de saúde pública na Universidade de Oklahoma. “E isso partir de uma das mais poderosas vozes em saúde pública hoje... Fiquei perplexa”. A questão é mais surpreendente por sido feita pelo novo governo Biden. Donald Trump foi uma manifestação do espírito estadunidense — um narcisista sem empatia que falava sobre dominar o vírus com sua força pessoal enquanto deixava estados e cidadãos se defenderem por eles mesmos. Joe Biden, em contraste, levou a sério desde o início o COVID-19, se comprometendo a garantir uma resposta igualitária à pandemia e investir US$ 7.4 bilhões no fortalecimento dos cronicamente poucos valorizados trabalhadores da saúde pública. E, ainda assim, ele ecoa o individualismo das palavras de seu antecessor. “A regra é muito simples. Se vacine ou use uma máscara até fazê-lo”, disse Biden após o anúncio do CDC. “A escolha é sua”.

Desde sua fundação, os Estados Unidos têm cultivado um mito nacional sobre a capacidade dos indivíduos de superarem grandes dificuldades, principalmente por méritos próprios. Essa cepa particular de individualismo, que valoriza a independência e premia a liberdade individual, transcende os governos. Ela também tem repetidamente sabotado a resposta dos EUA à pandemia. Ela explica por que os EUA se concentram tão intensamente na preservação de sua capacidade hospitalar ao invés de tomarem medidas que evitariam que as pessoas precisassem de um hospital. Ela explica por que tantos estadunidenses se recusam a agir pelo bem público, seja usando máscara ou se isolando. E explica por que o CDC, apesar de ser a principal agência de saúde pública da nação, divulgou orientações que se concentram na liberdade que as pessoas vacinadas podem desfrutar. A medida assinalou para as pessoas com o recém-conquistado privilégio da imunidade que elas estão liberadas do problema coletivo da pandemia. Ela também indica para aqueles que ainda estão vulneráveis que seus desafios são agora apenas deles mesmos e, ainda pior, que seu contínuo risco é de alguma forma culpa deles. (“Se você não foi vacinado, isto, de novo, está fazendo você assumir em suas mãos a responsabilidade por sua saúde”, disse Walensky).

Isso não é verdade. Cerca de metade dos estadunidenses ainda não recebeu nem a primeira dose; para muitos deles, o problema é falta de acesso, e não que não queiram. A pandemia, enquanto isso, é simplesmente... uma pandemia, que está se alastrando furiosamente por grande parte do mundo e que ainda ameaça amplos setores de países com alto índice de vacinação, no interior deles alguns de seus cidadãos mais vulneráveis. Ainda se trata de um problema coletivo, estejam ou não os estadunidenses dispostos a tratá-lo como tal.

O individualismo pode cobrar um alto preço durante uma pandemia. Ele representa um extremo do espectro cultural, sendo o coletivismo o outro – independência versus interdependência, “eu primeiro” versus “nós primeiro”. Essas qualidades podem ser mensuradas observando atitudes numa comunidade em particular, ou avaliando fatores tais como a proporção de pessoas que vivem, trabalham ou se deslocam sozinhas. Dois estudos descobriram que quanto mais individualista é o país mais ele tende a acumular casos de COVID-19 e mortes. Um terceiro sugere que as pessoas mais individualistas são aquelas menos dispostas a respeitar o distanciamento social. Um quarto mostrou que era mais comum o uso de máscara em países e comunidades mais coletivistas – uma tendência que se manteve depois de serem levados em consideração fatores como filiação política, riqueza e severidade da pandemia. Esses estudos têm limitações, mas todos revelam um padrão consistente – um que é confirmado ao se olhar atentamente para a resposta dos EUA à pandemia.

“Desde o início, percebi que a forma como lidamos com a pandemia reflete nosso foco estreito no individual”, observou Camara Jones, uma epidemiologista social da Morehouse School of Medicine. A testagem, por exemplo, se apoiava no lento PCR para diagnosticar o COVID-19 em pacientes individuais. Esse tratamento faz sentido intuitivo – se você está doente, você precisa saber por que -, mas ele não responde ao problema de “onde o vírus está na população, e como contê-lo”, disse Jones. Por outro lado, os EUA podiam distribuir amplamente testes sorológicos rápidos para as pessoas se testarem independentemente de sintomas, descobrir infecções muito cedo e se isolarem quando ainda estavam contagiosas. Vários torneios esportivos usaram com sucesso esta forma de testes rápidos, mas eles nunca foram disponibilizados para o público em geral, como pediram por meses especialistas.

Os EUA também ignoraram outras medidas que poderiam ter protegido comunidades inteiras, como melhores ventilações, máscaras com alto grau de filtragem para trabalhadores essenciais, acomodações gratuitas para pessoas que precisavam se isolar e políticas de auxílio doença. Enquanto o país se concentrava exclusivamente na questão das vacinas, com a parceria público-privada da Operação Warp Speed, a proteção coletiva foi deixada de lado. E enquanto as vacinas eram desenvolvidas, a preocupação principal era se elas evitariam a doença sintomática em indivíduos.

Claro, vacinas podem ser uma solução coletiva para doenças contagiosas, no caso de haver número suficiente de pessoas imunes os surtos acabam. E mesmo se os EUA não alcançarem imunidade de rebanho, as vacinas vão oferecer um alto grau de proteção coletiva. Assim como evitam infecções – graves e amenas, sintomáticas e assintomáticas, comuns ou variantes -, com as vacinas as pessoas se tornam menos propensas a espalhar o vírus para outras. Mesmo nos casos raros de pessoas plenamente vacinadas pegarem infecções incomuns, estas tendem a ser mais brandas e de curta duração; elas também envolvem carga viral mais baixa. “A evidência disponível sugere fortemente que as vacinas fazem diminuir pelo menos à metade o potencial de transmissão das pessoas vacinadas que contraíram o SARS-CoV-2,” escreveram três destacados pesquisadores no Oxford Academic. Outra equipe estimou que uma única dose da vacina Moderna “reduz o potencial de transmissão em pelo menos 61%”.

Mesmo que a pessoa se vacine apenas para se proteger, ela está indiretamente protegendo sua comunidade. Em Israel e nos EUA, o grande número de adultos imunizados levou à diminuição de casos entre crianças, mesmo sendo elas jovens demais para se vacinarem. “Para as pessoas que não se vacinaram e continuam vulneráveis, o risco delas é grandemente diminuído pela imunização ao redor delas”, explicou o epidemiologista Justin Lessler.

Mas existe um problema. Pessoas não vacinadas não estão distribuídas aleatoriamente. Elas tendem a se agrupar, social e geograficamente, permitindo a emergência de surtos localizados de COVID-19. Em parte, esses agrupamentos existem porque o ceticismo em relação à vacina cresce em meio a divisões políticas e sociais, e se espalham pelas redes sociais. Mas eles também existem porque décadas de racismo estrutural empurrou comunidades negras para bairros pobres e para empregos de baixos salários, tornando difícil para elas terem acesso a cuidados médicos em geral, e agora a vacinas em particular.

“Essa retórica de responsabilidade pessoal parece estar ligada à noção de que todos nos EUA que querem ser vacinados podem sê-lo: basta ir à farmácia mais próxima e receber a vacina”, afirmou Gavin Yamey, um especialista em saúde global. “A realidade é muito diferente”. Pessoas que vivem em comunidades carentes podem não estar próximas a postos de vacinação, ou não têm meio de transporte para chegar a um. Aqueles em trabalho precarizado podem não ter tempo para ir a um posto, ou para se recuperarem da reação à vacina. Os que não têm acesso à internet encontram dificuldade para marcar a data da vacinação. Como era esperado, o novo mapa dos imunologicamente vulneráveis espelha aquele dos velhos bolsões dos socialmente vulneráveis.

Segundo pesquisa da Kaiser Family Foundation, 33% dos adultos hispânicos não vacinados querem ser imunizados o quanto antes, duas vezes mais do que a porcentagem entre os brancos. Mas 52% desse ansioso grupo se preocupam que podem precisar faltar ao trabalho por causa dos propagados efeitos colaterais, e 43% temem que ao serem vacinados colocariam em risco seu estatuto de imigrante ou o da sua família. Obviamente, nos estados que recolhem dados étnicos para a vacinação, apenas 32% dos hispânicos americanos já haviam recebido pelo menos uma dose até 24 de maio, contra 43% da população branca. A proporção dos negros pelo menos parcialmente vacinados é ainda mais baixa, 29%. E numa matéria no The Washington Post, Lola Fadulu e Dan Keating mostraram que os negros representam hoje 82% dos casos de COVID-19 em Washington, contra 46% no fim do ano passado. As vacinas começaram a conter as chamas da pandemia, mas as brasas remanescentes ainda queimam as mesmas comunidades que já foram desproporcionalmente chamuscadas pelo COVID-19 – e pela muito mais antiga herança da falta de atendimento médico.

Para as pessoas não vacinadas, o problema coletivo da pandemia não apenas persiste, mas pode se agravar. “Estamos entrando num momento quando as crianças serão a maior população não vacinada”, adiantou Lessler. No geral, é improvável que crianças tenham infecções sérias, mas este baixo risco individual é aumentado por fatores sociais: mais de 75% das crianças que morrem de COVID-19 são negras, hispânicas ou nativas americanas. E quando as escolas reabrirem para aulas presenciais, as crianças ainda poderão espalhar o vírus entre suas famílias e comunidades. “A escola tem esse papel único na vida”, considerou Lessler. “Ela é o local onde muitas comunidades se cruzam, e ela dá ao vírus a possibilidade, mesmo se não esteja acontecendo muita transmissão, de passar de um bolsão de pessoas não vacinadas para outro”.

As escolas não estão desesperançadas. Lessler mostrou que elas podem reduzir o risco de promoverem surtos em comunidades combinando várias medidas preventivas, como monitoramento regular de sintomas e uso de máscaras pelos professores, vinculando o uso delas à incidência na comunidade. Mas ele teme que as escolas possam se afastar de tais medidas, seja em reação à nova orientação do CDC ou por complacência com o aparente arrefecimento da pandemia. Ele se preocupa, também, que a complacência se torne um lugar comum. Sim, as vacinas diminuem substancialmente a chance de uma pessoa disseminar o vírus, mas essa baixa possibilidade irá aumentar se forem abandonadas outras medidas preventivas. A chegada de uma estação mais fria (outono boreal) tende a fazer aumentar os riscos. Assim como a chegada de novas variantes.

A variante Alpha do coronavírus (B.1.1.7, agora a linhagem mais comum nos EUA) pode se espalhar com muito mais facilidade do que o vírus original. A variante Delta (B.1.617.2, que levantou preocupações depois de se tornar a dominante na Grã-Bretanha e na Índia) pode ser ainda mais transmissível. Pesquisas na Grã-Bretanha sugerem que uma única dose de vacina imuniza menos contra a Delta do que contra sua predecessora, apesar de que duas doses continuem sendo altamente efetivas. Por enquanto, as vacinas ainda vencem as variantes. Mas as variantes estão batendo nos não vacinados.

“Minha preocupação maior é que aqueles não vacinados tenham uma falsa sensação de segurança à medida que diminuem os casos”, alertou Joseph Allen, diretor de um programa médico da Universidade de Harvard. “Pode parecer que a ameaça foi totalmente afastada se ela aparecer cada vez menos no noticiário, mas se você não foi vacinado e pegar o vírus, seu risco ainda é alto”. Ou talvez ainda maior. Nos EUA, pode ser menos provável para pessoas não vacinadas encontrarem alguém infectado. Mas em cada encontro do tipo, a chance de pegar o COVID-19 é agora maior do que era no ano passado.

Quando autoridades sugerem para as pessoas vacinadas que elas escapararam do problema coletivo, ele é jogado para uma parte menor e já abandonada da sociedade. E fazem isso por miopia. Quanto mais as sociedades ricas ignorarem os vulneráveis em seu meio, e quanto mais as nações ricas negligenciarem países que mal começaram a vacinar seus cidadãos, maiores são as chances de o SARS-CoV-2 evoluir para variantes que se propagam com rapidez ainda maior do que a Delta, ou — no pior dos cenários – que finalmente superem a proteção da vacina. O vírus se desenvolve na hora certa. “Quanto mais deixarmos a pandemia avançar, menos protegidos ficaremos”, adiantou Camara Jones, da Faculdade Morehouse. “Acho que estamos sendo um pouco presunçosos sobre quanto protegido estamos”.

Ian mackay, um virologista da Universidade de Queensland, fez uma imagem das defesas contra a pandemia como camadas de um queijo suíço. Cada camada tem buracos, mas quando combinadas elas podem bloquear o vírus. No modelo de Mackay, as vacinas são a última de muitas camadas. Mas os EUA eliminaram prematuramente outras, incluindo algumas das mais efetivas. Um vírus pode evoluir e contornar uma vacina, mas ele não conseguirá passar por espaços vazios nem abrir caminho através de uma boa máscara. Ainda assim, o país aposta tudo nas vacinas, mesmo que 48% dos estadunidenses ainda não tenham recebido sua primeira dose, e apesar de ele não conseguir atingir a imunidade de rebanho. Ao invés de perguntar, “Como acabamos com a pandemia?”, deveríamos estar perguntando “Qual o nível de risco podemos tolerar?” Ou talvez, “Quem consegue suportar esse risco?”

Considere o que ocorreu em maio, depois que o CDC anunciou que as pessoas plenamente vacinadas não mais precisavam usar máscaras em espaços fechados. Quase que de imediato, vários estados suspenderam a obrigação sobre as máscaras, assim como muitas empresas, como Walmart, McDonald’s, Starbucks, Trader Joe’s, e Costco. A velocidade da mudança foi surpreendente. Quando o The New York Times pesquisou 570 epidemologistas poucas semanas antes do anúncio, 95% deles consideraram que os estadunidenses precisavam continuar usando máscaras em lugares públicos fechados por pelo menos mais seis meses.

Alguns especialistas em saúde pública defenderam a nova orientação do CDC por pelo menos quatro razões. Eles disseram que o CDC seguiu corretamente a ciência, que suas novas regras permitem maior flexibilidade, que ele sentiu corretamente o pulso de uma exausta nação e que ele pode ter incentivado a vacinação (apesar de Walensky ter negado que esta tenha sido a intenção do CDC). Em suma, pessoas vacinadas devem saber que estão seguras e agirem de acordo. Em contraste, outros sentem que o CDC renegou uma de suas maiores responsabilidades: a de coordenar a segurança de toda a população.

A rigor, a orientação do CDC é correta; é improvável que pessoas vacinadas contraiam COVID-19, mesmo sem máscara. “Você não pode esperar que o CDC não comparta sua avaliação científica porque as implicações apresentam problemas”, afirmou Ashish Jha, chefe da Escola de Saúde Pública da Universidade de Brown. “Eles têm de compartilhar.” Joseph Allen, de Harvard, concorda, e destaca que a agência deixou claro que as pessoas não vacinadas devem continuar usando máscaras em recintos fechados. E ter alguma flexibilidade é positivo. “Você não pode ter 150 milhões de pessoas que estão vacinadas e prontas para voltarem a desfrutar de algum nível de normalidade e não ter essa tensão no país,” acrescentou. O novo protocolo também afasta os EUA das decisões de cima para baixo, reconhecendo que “elas estão corretamente passando para o nível local e de organizações individuais”, escreveu Allen no The Washington Post. Se algumas organizações e estados suspenderem a obrigatoriedade do uso de máscara muito cedo, adiantou ele, “esta é uma questão não do CDC, mas de como as pessoas estão agindo baseadas na orientação.”

É verdade que o CDC está numa posição difícil. Ele emergiu de um ano de amordaçamento e interferência por parte do governo Trump, e está atuando num clima de polarização e de fadiga pública. “Quando as agências divulgam recomendações que não são seguidas pelo público, isso mina a credibilidade delas”, disse Jha. “O CDC, como uma agência de saúde pública, tem de ser sensível em relação à opinião do povo”. E em maio, “havia uma sensação de que a obrigatoriedade das máscaras estava começando a ruir”.

Mas esse problema – do comportamento coletivo começar a se voltar contra o interesse coletivo – mostra a fragilidade das decisões do CDC. “A ciência não se sustenta fora da sociedade,” pontuou Cecília Tomori, antropóloga e pesquisadora de saúde pública na Johns Hopkins. “Você não pode ‘focar apenas na ciência’ no abstrato” e especialmente não quando você é uma agência federal cujas orientações têm sido desde o começo altamente politizadas. Nesse contexto, era evidente que as novas orientações “enviariam uma mensagem cultural dando conta que não precisaríamos mais de máscaras”, afirmou Tomori. Antecipar essa reação “está totalmente dentro da perícia da saúde pública”, acrescentou ela, e o CDC deveria ter esclarecido como sua orientação deveria ser aplicada. A agência poderia vincular a suspensão da obrigatoriedade das máscaras a um nível de vacinação, ou à chegada de proteção para os trabalhadores. Sem os esclarecimentos, e com os empresários não tendo como verificar quem estava vacinado, a retirada geral das máscaras era inevitável. “Se você está culpando o público por não entender a orientação – uau!”, exclamou Gavin Yamey, da Duke. “Se as pessoas não entenderam suas orientações é porque elas eram fracas e confusas”.

Por outro lado, a ideia de que a nova orientação incentivou a vacinação é provavelmente errada. “Acompanhei cerca de 10 mil pessoas sendo vacinadas e de nenhuma delas ouvi que era porque poderia então tirar a máscara”, relatou Theresa Chapple-McGruder, diretora de um centro local de saúde pública. Apesar de terem aumentado em muito os acessos ao site de vacinação do governo depois do anúncio do CDC, houve um crescimento do índice de vacinação apenas entre crianças de 12 a 15 anos, que haviam passado a poder ser imunizadas no dia anterior. Enquanto isso, uma pesquisa da Kaiser Family Foundation mostrou que 85% dos adultos não vacinados não haviam mudado seus planos de vacinação por causa da nova orientação. Apenas 10% afirmaram que estavam mais inclinados a vacinar, enquanto 4% disseram que estavam menos inclinados. O índice de vacinação está estabilizado num platô.

Incentivar a vacinação é vital; ameaçar tirar uma importante medida protetora como incentivo é irrazoável. Trata-se de um apoio implícito à narrativa individualista dando conta que as máscaras são um instrumento opressivo “que as pessoas têm de abandonar para voltarem ao ‘normal’”, avaliou Rhea Boyd, uma pediatra e advogada de saúde pública da Bay Area. Na verdade, elas são um meio incrivelmente barato, simples e efetivo de proteção coletiva. “A pandemia deixou claro que o mundo é vulnerável a doenças contagiosas e que devemos tornar normal a ideia de precaução, como vimos em outros países que enfrentaram epidemias semelhantes”, lembrou Boyd. “Mas recomendações como as do CDC dizem, ‘isto é algo que deixamos para trás’, ao invés de orientar que se trata de algo que devemos deixar nos nossos bolsos”.

Ações coletivas não são impossíveis para um país altamente individualista; depois de tudo, a maioria dos estadunidenses usou e apoiou as máscaras. Mas tais ações se dissipam na falta de uma liderança. Nos EUA, apenas o governo federal tem o poder e liberdade financeira para definir e defender o bem público em ampla escala, necessária para combater uma pandemia. “Saúde pública local depende de orientações em nível federal”, informou Chapple-McGruder. “Não estabelecemos políticas locais que se opõem à orientação nacional”. Na verdade, o protocolo do CDC levou alguns líderes locais a abandonarem importantes estratégias: o governador da Carolina do Norte havia decidido suspender restrições depois que cerca de 70% dos habitantes de seu estado estivessem vacinados, mas fez isso um dia após o anúncio do CDC, quando apenas apenas 41% haviam recebido a primeira dose.

Ao mesmo tempo, Iowa e Texas se uniram à Flórida e impediram que cidades, condados, escolas e instituições locais impusessem a obrigatoriedade do uso de máscaras. Ao invés de inaugurar uma nova era de flexibilidade, o CDC passou a responsabilidade da saúde pública de volta para os indivíduos. “Muitas vezes, o ‘deixa as pessoas decidirem por elas mesmas’ é a decisão mais fácil de ser tomada, mas ela facilita a propagação do COVID em comunidades vulneráveis,” ponderou Julia Raifman, pesquisadora de saúde pública na Universidade de Boston.

O site do CDC lista 10 obrigações essenciais de saúde pública – um conjunto de deveres colocados numa roda colorida. E no centro da roda, unindo e prendendo todas, está a equidade – um compromisso de “proteger e promover a saúde de todas as pessoas em todas as comunidades”. Os críticos do CDC dizem que ele abandonou esse princípio central da saúde pública. Na verdade, suas orientações se centram nas pessoas que têm o mais rápido e mais fácil acesso às vacinas, enquanto fecha os olhos para os grupos mais vulneráveis. Entre eles incluem os imunocomprometidos, para os quais as vacinas podem ser menos efetivas, os trabalhadores em serviços essenciais, cujos empregos os colocam em constante contato com o público; e negros e latinos, que correm o maior risco de morrerem de COVID-19 e são os menos prováveis de serem vacinados.

Durante a pandemia, “alguém assumindo toda a responsabilidade pessoal do mundo ainda pode ser afetado pela falta de coordenadas medidas de segurança”, considerou Raifman. “Ele pode ser vacinado, mas estar menos protegido por ser imunocomprometido e correr o risco de pegar a doença trabalhando numa mercearia em meio a pessoas sem máscara. Ele pode ter um filho que não pode ser vacinado, e faltar ao trabalho caso o filho pegue COVID.” Como publicou no Twitter Eleanor Murray, uma epidemiologista da Universidade de Boston, “Não me diga que é ‘seguro’, me diga que nível de perigo de morte ou de incapacidade você está implicitamente disposto a aceitar”. Quando Rochelle Walensky diz, “É seguro pessoas vacinadas tirarem a máscara”, ela está certa, mas deixa irrespondidas questões mais profundas. Quanto mais peso extra um país está disposto a colocar sobre pessoas que já carregam uma parcela desproporcional? Qual é a meta dos Estados Unidos – acabar com a pandemia ou atacá-la apenas até um nível no qual ela irá afetar principalmente comunidades já sofridas e que indivíduos privilegiados podem ignorar?

“Quando você enfrenta uma epidemia, a responsabilidade da saúde pública é proteger a todos, mas primeiro os mais vulneráveis”, explicou a pediatra Boyd. “Se você está protegido, o CDC fica feliz por você, mas o papel dele não é o mesmo que o seu. O papel dele é evitar a exposição para aqueles com maior risco de infecção e de morte.”

Os EUA são especialmente fascinados com o individualismo. Mas essa tentação tem afetado o campo da saúde pública em toda a sua história. O debate sobre as orientações do CDC é apenas mais um em séculos de discussão sobre as causas das doenças.

No início do século 19, cientistas europeus como Louis-René Villermé e Rudolf Virchow constataram que doenças epidêmicas estavam relacionadas com questões sociais como pobreza, precárias condições sanitárias, habitações carentes e trabalhos insalubres. Eles entenderam que esses fatores explicam porque algumas pessoas adoecem e outras não. Mas essa visão aos poucos foi sendo ofuscada ao entrarmos no século 20.

Então, pesquisadores descobriram que germes microscópicos causavam doenças infecciosas, que exposição ocupacional a certos químicos podia causar câncer, que deficiência vitamínica tende a provocar desordens nutricionais como escorbuto e que diferenças genéticas engenham variações físicas entre pessoas. “Aqui... temos um mundo onde a doença era causada por germes, por cancerígenos, por deficiência vitamínica e genes”, escreveu o epidemiologista Anthony J. McMichael em seu clássico artigo de 1999, “Prisoners of the Proximate.” (Prisioneiros do Próximo) A saúde pública se tornou mais individualista. Epidemiologistas começaram a ver a saúde em termos de características pessoais e exposições. Eles passaram a se concentrar na busca de “fatores de risco” que tornam indivíduos mais vulneráveis a doenças, como se a causa de doenças passa puramente pela fronteira da pele da pessoa.

“O erro não é fazer esses estudos, mas fazer apenas esses estudos”, escreveu McMichael. Cirrose no fígado, por exemplo, é causada pelo consumo de álcool, mas o comportamento da pessoa é influenciado por sua cultura, ocupação, exposição à publicidade ou pressão de colegas. A distribuição dos fatores de risco por indivíduos – a propagação de germes, a disponibilidade de comida nutritiva, a exposição a cancerígenos – é profundamente moldado por forças culturais e históricas, e por diferença de raça e de classe. “Ainda assim epidemiologistas modernos têm no geral ignorado essas questões de contexto mais amplo”, acrescentou McMichael.

“A área avançou desde então”, afirmou Nancy Krieger, uma epidemiologista social em Harvard. A epideomologia está redescobrindo seu lado social, incentivada por uma nova geração de pesquisadores que não vieram de campos biomédicos tradicionais. “Quando eu comecei em meados da década de 1980, praticamente não havia painéis (em conferências acadêmicas) sobre classe, racismo e saúde nos EUA”, lembrou Krieger. “Agora eles são comuns.” Mas essas conexões ainda são eclipsadas pela retórica da escolha pessoal. Coma melhor. Faça mais exercícios. Sua saúde está em suas mãos.

Esse é o contexto no qual o CDC opera hoje, e em contraste contra o qual suas escolhas têm de ser entendidas. O CDC representa um campo que apenas recentemente começou a se reequilibrar depois de ter por muito tempo pendido para o individualismo. E o CDC continua sendo uma agência de saúde pública em um dos países mais individualistas do mundo. Sua missão vive em tensão com seu entorno. Escolher entre resistir a essa tensão ou se curvar a ela afeta não só o destino dos EUA, mas também a alma da saúde pública – o que ela é e o que ela representa, a quem ela serve e quem ela abandona.

A cobertura de The Atlantic sobre o COVID-19 tem o apoio da Chan Zuckerberg Initiative e da Robert Wood Johnson Foundation.

Ed Yong cobre ciência para The Atlantic.

*Publicado originalmente em 'The Atlantic' | Tradução de Carlos Alberto Pavam

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