Ruanda, Tailândia e Bangladesh são bons exemplos para demonstrar que a assistência médica pública e universal são possíveis não apenas em países ricos.
Da página Carta Maior, 12 de janeiro, 2015
Há 25 anos, o jovem Gautama Buddha deixou sua morada real, aos pés do Himalaia, em estado de agitação e agonia. Por qual motivo estava tão disperso? Aprendemos com sua biografia que ele foi movido, em particular, pela doença - com a visão da mortalidade (um corpo morto sendo levado para a cremação), morbidez (uma pessoa severamente afligida por doença), e incapacidade (uma pessoa reduzida e devastada pela idade somente). A saúde tem sido uma preocupação primária dos seres humanos ao longo da história. Não deveria, com isso, ser uma surpresa que a assistência médica para todos - "universal healthcare" (UHC) - tenha sido um objetivo social altamente atraente na maioria dos países no mundo, até mesmo naqueles que não foram muito longe no provimento desta assistência.
A razão comum dada para a falta de tentativa em prover assistência médica universal em um país é a pobreza. Nos Estados Unidos, país que certamente pode bancar uma assistência médica de alto nível para seus cidadãos, é excepcional em termos de popularidade a visão de que qualquer tipo de estabelecimento público de saúde deve de algum jeito envolver intromissões inaceitáveis da iniciativa privada. Há complexidade política considerável na resistência dos EUA com a assistência médica, amiúde liderada pelo empresariado da saúde e alimentada por ideólogos que querem o "governo fora de nossas vidas", e também na cultivação sistemática de uma suspeita profunda de qualquer tipo de serviço de saúde nacional, como é padrão na Europa ("medicina social" é agora um termo de horror nos EUA).
Uma das contrariedades do mundo contemporâneo é a nossa falha surpreendente em fazer uso adequado das lições políticas que podem ser retiradas da diversidade de experiências que o mundo nos fornece. Há muita evidência das grandes contribuições que a UHC pode fazer em melhorar a vida das pessoas, e também (isso é muito importante) em estimular oportunidades econômicas e sociais - facilitando a possibilidade de um crescimento econômico que se sustenta (como foi demonstrado em experiência nos países do sudeste da Ásia, como o Japão, Coréia do Sul, Taiwan, Cingapura e, mais recentemente, a China).
Além disso, um número de países pobres mostrou, pelas suas políticas públicas pioneiras, que assistência médica básica para todos pode ser viável em bom nível e com custo baixo se a sociedade, incluindo as lideranças políticas e intelectuais, conseguirem juntar todas peças do jogo. Existem muitos exemplos de tal sucesso ao redor do mundo. Nenhum desses exemplos individuais são perfeitos e cada país pode aprender com as experiências dos outros. As lições derivadas das saídas pioneiras fornecem uma base sólida para presumir que, no geral, a provisão da assistência médica universal é uma meta possível mesmo nos países mais pobres. "Uma Glória Incerta: Índia e suas contradições", meu livro escrito junto com Jean Drèze, discute como o sistema de saúde predominantemente bagunçado do país pode ser amplamente melhorado pelo entendimento de lições de nações no exterior e também pelo contraste de performances de estados diferentes dentro da Índia que alcançaram diferentes políticas de saúde.
Ao longo das últimas três décadas, vários estudos investigaram as experiências de países onde é fornecida uma assistência médica efetiva a baixo custo para a população em massa. Os lugares que primeiro receberam atenção detalhada incluem China, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba e o estado de Kerala na Índia. Desde então, exemplos de sucesso da UHC - ou algo parecido com isso - se expandiram, e têm sido rechaçados por experts da saúde e economistas empíricos. Bons resultados de assistência universal sem falir a economia do país - de fato é o oposto - podem ser vistos nas experiências de muitos outros países. Incluem as conquistas marcantes da Tailândia, a qual teve na última década e meia um compromisso político poderoso em fornecer assistência médica universal de segurança.
A experiência Tailandesa em assistência médica universal é exemplar, tanto a avançar nas conquistas da saúde quanto a reduzir as desigualdades entre classes e regiões. Antes da introdução da UHC em 2001, havia uma razoável cobertura de seguros para um quarto da população. Esse grupo privilegiado incluía funcionários do governos com bons cargos, que se qualificavam para um esquema de benefícios de serviço médico civil, e empregados do setor privado que tinham um esquema de seguro social mandatório de 1990 em diante, e recebiam subsídio do governo. Nos anos 1990, alguns outros esquemas de subsídio do governo emergiram, no entanto se provaram inadequados. A massa da população teve que continuar a confiar amplamente em pagar a assistência médica do seu próprio bolso. No entanto, em 2001 o governo introduziu um "programa de cobertura universal de 30 baht" que, pela primeira vez, cobriu toda a população, com uma garantia de que o paciente não necessitaria pagar mais de 30 baht por visita para assistência médica (há isenção de todas as taxas para os setores mais pobres - quase um quarto - da população).
O resultado da cobertura médica universal na Tailândia tem sido uma queda significativa da mortalidade (particularmente infantil, com 11 mortes a cada 1000) e um aumento marcante na expectativa de vida, a qual agora é mais de 74 anos de idade - grandes conquistas para um país pobre. Também houve uma redução incrível de disparidades históricas na mortalidade infantil entre as regiões mais ricas e as mais pobres da Tailândia; tanto que a baixa taxa de mortalidade infantil do país é agora compartilhada pelas partes ricas e pobres do país.
Também existem lições poderosas para se aprender com o que foi conquistado em Ruanda, onde ganhos da saúde da cobertura universal tem sido muito rápidos. Devastado pelo genocídio em 1994, o país se reconstruiu e estabeleceu um sistema de saúde inclusivo para todos com políticas nacionais orientadas pela igualdade e focadas em coesão social e desenvolvimento de pessoas. A mortalidade prematura decaiu e a expectativa de vida dobrou desde meados dos anos 90. Seguindo experimentos pilotos em três distritos com seguro saúde baseados nas comunidades e sistemas de financiamento baseados em performance, a cobertura médica foi aumentada para cobrir toda a nação em 2004 e 2005. Como a ministra da saúde de Ruanda Agnes Binagwaho, o antropólogo médico americano Paul Farmer e seus co autores discutem em "Ruanda em 20 anos: Investindo na Vida", um artigo publicado no Lancet em julho de 2014: "Investir em saúde tem estimulado o crescimento econômico compartilhado uma vez que os cidadãos vivem mais e com maior capacidade de alcançar a vida que valorizam."
As experiências de muitos outros países também oferecem boas lições, desde o Brasil e o México (que recentemente adotaram a assistência universal com sucesso razoável) até Bangladesh e os Estados Indianos de Himachal Pradesh e Tamil Nadu (com progresso em direção à cobertura nacional que já foi conquistada pelo estado de Kerala). O progresso de Bangladesh, que foi rápido, deixa clara a efetividade de dar um papel significativo às mulheres na entrega de assistência médica e educação, combinado com a parte exercida pelas funcionárias mulheres em espalhar o conhecimento sobre um planejamento familiar efetivo (a taxa de fertilidade em Bangladesh decaiu de mais de 5 crianças por casal para 2.2 - perto do nível de substituição de 2.1). Para destacar outra influência observada, Tamil Nadu mostra as recompensas de ter serviços públicos efetivamente dirigidos para todos, até mesmo quando os serviços oferecidos são relativamente escassos. A população de Tamil Nadu se beneficiou, por exemplo, de seu esplêndido serviço de alimentos ao meio-dia nas escolas e de seu sistema de nutrição extensivo e assistência médica de crianças da pré-escola.
Os ingredientes críticos do sucesso que emergiram desses estudos parecem que incluem um compromisso político firme à provisão de assistência médica universal, dirigindo assistência elementar e serviços preventivos cobrindo a maior parte da população possível, prestando atenção seriamente à boa administração em assistência, auxiliando serviços públicos e arranjando educação escolar efetiva para todos. Talvez, o mais importante, significa envolver as mulheres no fornecimento dos serviços de saúde e educação de um jeito mais amplo do que é de costume no mundo desenvolvido.
A questão pode, no entanto, ser colocada: como a assistência médica universal pode se tornar viável nos países pobres? De fato, como a UHC tem sido viável nos países ou estados que lutaram contra a crença disseminada de que um país pobre deve primeiramente se tornar rico antes de estar apto à se encontrar com os custos de uma assistência médica para todos? O argumento do senso-comum de que se um país é pobre não pode fornecer assistência médica universal é baseada em uma conclusão econômica crua e falha.
O primeiro - e talvez o mais importante - fator analisado pelos contrários é o fato de que em um nível básico, a assistência médica é uma atividade muito intensa e laboriosa, e em um país pobre os pagamentos são baixos. Um país pobre pode ter menos dinheiro para gastar em assistência médica, mas também precisa gastar menos para prover os mesmo serviços intensos e laboriosos (muito menos do que uma economia rica - e com pagamentos maiores - teria que pagar.) Não levar em conta as implicações de diferenças de pagamentos é uma análise grossa que distorce a discussão da viabilidade das atividades intensas como a assistência médica e educação em economias de baixos pagamentos.
Segundo, o quanto de assistência médica pode ser fornecido para todos pode depender dos objetivos econômicos do país, mas o que quer que seja viável dentro das metas de um país ainda pode ser mais efetivo e equitativo quando fornecido pela cobertura universal. Dada a enorme distribuição desigual de dinheiro em muitas economias, pode haver corrupção e uma ineficiência grave ao deixar a distribuição de assistência médica para a capacidade de pagamento das pessoas pelos serviços médicos. A assistência universal pode trazer não somente maior equidade, mas também uma conquista na saúde ampla para a nação, a partir do momento em que a medicação da maior parte das doenças com curas mais fáceis e a prevenção de doenças evitáveis ficam de fora no sistema de “tirar o dinheiro do próprio bolso”, por causa da falta de capacidade dos pobres de custear até mesmo assistências e atenção médica mais elementares.
Também é válido notarmos, como exemplos europeus ilustram, que fornecer UHC é compatível com permitir a aquisição de serviços extras para os influentes especiais (ou aqueles com plano de saúde extra), e as demandas da UHC devem ser diferenciadas da ética de mirar na equidade completa. Não se pode negar que remediar a desigualdade o máximo possível é um valor importante - um assunto sobre o qual eu tenho escrito há décadas. A redução de desigualdades econômica e social também tem relevância instrumental para a boa saúde. Evidência definitiva disto é fornecida no trabalho de Michael Marmot, Richard Wilkinson e outros nos “determinantes sociais da saúde” , mostrando que a desigualdade total prejudica a saúde dos invisíveis da sociedade, tanto por menosprezar seus estilos de vida, quanto por torná-los favoráveis a um comportamento prejudicial, como fumar e beber em excesso. Ainda assim, a ética da cobertura universal de saúde tem que ser diferenciada do valor de eliminar desigualdades no geral, o qual iria demandar mudanças econômicas e sociais muito mais radicais do que a UHC requer. Assistência médica para todos pode ser implementada com uma fácil comparação, e seria uma vergonha atrasar sua conquista até o ponto em que seja complexo demais eliminar toda a desigualdade.
Terceiro, muitos serviços médicos e de saúde são compartilhados, ao invés de serem exclusivamente usados por cada indivíduo separadamente. Por exemplo, uma intervenção epidemológica alcança muitas pessoas que vivem no mesmo bairro, ao invés de uma pessoa por vez. A assistência médica detém fortes componentes do que é chamado na economia de “bem coletivo”, que é tipicamente alocado ineficientemente pelo sistema de mercado, como já tem sido muito discutido por economistas como Paul Samuelson. Cobrir a saúde de muitas pessoas juntas pode sair mais barato do que cobrir apenas a de um número menor individualmente.
Quarto, muitas doenças são infecciosas. A cobertura universal previne sua disseminação e corta gastos com cuidado epidemológico melhor. Esse ponto, aplicado a regiões individuais, foi reconhecido por um bom tempo. A conquista das epidemias, de fato, foi alcançada ao não deixar ninguém sem tratamento em regiões onde a disseminação de infecção tem sido combatida. A transmissão de doença de região para região - e claro de país para país - tem ampliado a força deste argumento em anos recentes.
Agora, a pandemia do Ebola está causando alarde até em partes do mundo distantes de seu local de origem na África Ocidental. Por exemplo, os EUA tomaram medidas caras para prevenir a disseminação do Ebola dentro de suas fronteiras. Se houvesse UHC nos países de origem da doença, esse problema poderia ter sido mitigado ou até mesmo eliminado. Em adição ao benefícios locais de se ter UHC em um pais, também existem os globais. O cálculo dos gastos econômicos derradeiros e benefícios da assistência médica podem ser um processo muito mais complexo do que aqueles que são contrários nos fazem acreditar.
Na ausência de um sistema bem organizado e razoável de assistência médica pública para todos, muitas pessoas são afligidas por assistências privadas caras e ineficientes. Como foi analisado por muitos economistas, mais notadamente Kenneth Arrow, não pode existir um mercado competitivo, equilibrado e bem informado no campo da atenção médica, por causa do que os economistas chamam de “informação assimétrica.” Pacientes não costumam saber o tratamento que precisam para suas feridas, ou qual remédio funcionaria, ou até mesmo o que o médico está dando como remédio. Diferente do mercado de muitas commodities, como blusas ou guarda-chuvas, o comprador de tratamento médico sabe muito menos do que o vendedor - o médico - sabe, e isso vicia a eficiência da competição de mercado. Isso se aplica ao mercado de planos de saúde também, a partir do momento em que as companhias de seguro não podem saber totalmente das condições de saúde do paciente. Isso torna os mercados de planos de saúde privados ineficientes, até nos termos da lógica restrita de alocação do mercado. E ainda há o maior problema: as companhias de seguro privadas, se não reprimidas por regulações, têm um forte interesse financeiro em excluir os pacientes que são tomados como de “alto-risco”. Então, de um jeito ou de outro, o governo deve exercer um papel ativo em fazer a UHC funcionar.
O problema da informação assimétrica se aplica à entrega de serviços médicos. Torna a possibilidade de exploração dos relativamente ignorantes um resultado viável até mesmo quando há competição de mercado plena. E quando os funcionários da saúde estão escassos, de forma que não haja muita competição, pode tornar a situação do comprador de tratamento médico pior. Além disso, quando o fornecedor de assistência médica não é treinado (como é o caso em muitos países com um sistema de saúde deficitário), a situação se torna ainda pior. Como resultado, na ausência de um sistema público de saúde e bem organizado cobrindo todos, muitos pacientes, negando-se as alternativas, continuam vulneráveis à exploração por indivíduos inescrupulosos.
Enquanto varias situações lamentáveis são vistas em inúmeros países, existem outros países (ou estados dentro de países) que, como já foi discutido, demonstram as recompensas de se ter um sistema público universal de saúde e que funciona - com melhores conquistas salutares e também maior desenvolvimento de capacidades humanas. Em alguns países - por exemplo Índia - vemos ambos os sistemas trabalhando lado a lado em diferentes estados dentro do país. Um estado como o de Kerala fornece honestamente assistência médica básica e confiável para todos por meio de serviços públicos - Kerala foi pioneiro em UHC na Índia muitas décadas atrás, por meio de extensos serviços de saúde pública. Uma vez que a população de Kerala se tornou mais rica - parcialmente como resultado da UHC e do alfabetismo quase universal - muitas pessoas agora escolhem pagar mais e ter assistência médica privada adicional. Mas, como esses serviços privados têm que competir com o que o estado fornece, e têm que fazê-lo ainda melhor para justificar suas cobranças em uma região com conhecimento médico disseminado e oportunidade médica, a qualidade dos serviços médicos privados tendem também a ser melhores lá do que onde não há competição com serviços públicos e um nível baixo de educação pública. Em contraste, estados como Madhya Pradesh ou Uttar Pradesh dão exemplos plenos de assistências exploradoras e ineficientes para a massa da população. Sem surpresa, pessoas que moram em Kerala vivem muito mais e têm uma incidência muito baixa de doenças capazes de prevenção do que as pessoas de estados como Madhya Pradesh ou Uttar Pradesh.
Um sistema de assistência medica universal também tem a vantagem de que pode focar em atenção medica necessária - que e muito ignorada - e em cuidados relativamente baratos quando uma doença recebe atenção prontamente. Na ausência de cuidado sistemático para todos, doenças são frequentemente desenvolvidas, o que torna mais caro o tratamento, que frequentemente utiliza processos como a cirurgia. A experiência da Tailândia mostra claramente como a necessidade para procedimentos mais caros pode decair com a cobertura completa do cuidado preventivo e da intervenção rápida. Assistência boa demanda atenção sistemática e compreensiva, e na ausência de assistência médica viável para todos, doenças se tornam mais difíceis e mais caras de se tratar. Se o avanço da igualdade é uma das recompensas de uma UHC bem organizada, o aperfeiçoamento da eficiência na atenção médica é certamente outra
O caso da UHC é frequentemente subestimado por causa da apreciação inadequada do que uma assistência médica bem organizada e viável para todos pode fazer para enriquecer e avançar a vida dos seres humanos. É uma coisa aceitar que o mundo pode não deter os recursos e a destreza para neste momento fornecer o melhor cuidado médico para todos, mas essa não é uma razão para eliminar nossa pesquisa por meios de proceder em direção a apenas isso, nem uma base para recusar fornecer o que quer que seja facilmente fornecido para todos agora. Nesse contexto, também é necessário dse ter em mente um lembrete importante contido no livro de Paul Farmer “As Patologias do Poder: Saúde, Direitos Humanos e a Nova Guerra contra os Pobres”: “Discursos de que vivemos em uma era de recursos limitados falham ao não mencionar que esses recursos são bem menos limitados agora do que sempre foram na história da humanidade.”
Em adição, temos que tomar nota do papel duplo da assistência médica ao tornar nossa vida melhor - reduzindo nosso empobrecimento em modos que afetam a todos - assim como ajudando a diminuir a pobreza, avaliada em termos puramente econômicos. A redução da pobreza econômica ocorre parcialmente como um resultado da produtividade de uma população educada e saudável, em busca de maiores salários e maiores recompensas de trabalhos mais efetivas, mas também porque a UHC torna menos viável que as pessoas vulneráveis e sem seguro fossem destituídas por causa de despesas médicas que vão além de sua capacidade. Aqui de novo, a experiência da Tailândia mostra como a carência causada pelos custos médicos pode cair rapidamente uma vez que a UHC está estabelecida.
O suporte mútuo que o sistema de saúde e o desenvolvimento econômico podem prover já foi extensamente exposto pelos resultados das políticas orientadas para a saúde no sudeste da Ásia, do Japão à Cingapura. A natureza complementar entre os avanços na saúde e o progresso econômico também pode ser ilustrado em comparações entre diferentes estados da Índia. Me lembro de ter sido advertido há 40 anos, quando falei sobre o apoio aos esforços que Kerala fazia para ter um sistema de saúde estatal para todos. Me disseram duramente que esta estratégia não poderia funcionar, desde que Kerala era, na época, um dos estados mais pobres da Índia. A tese da falta de condições era, no entanto, errônea por razões que já apresentamos. Apesar de sua pobreza, Kerala gerenciou um programa efetivo de saúde universal que contribuiu enormemente para que o estado tivesse a maior expectativa de vida da Índia e a menor taxa de mortalidade infantil, entre outras realizações na área da saúde. Mas além destas assim chamadas "realizações sociais", era possível argumentar mesmo nestes dias - apesar do desprezo daqueles que se opunham a um sistema universal - que com a ajuda de trabalhadores mais educados e mais saudáveis, Kerala também seria capaz de crescer mais rápido em termos econômicos. Afinal, não há um influência maior no crescimento da produtividade do que a saúde, a educação e a capacitação dos trabalhadores - um fundamento ao qual Adam Smith deu enorme atenção.
E isto de fato ocorreu. Na verdade, o antigamente pobre estado de Kerala, com seu sistema universal de saúde e educação, tem agora a maior renda per capta entre todos os estados da Índia. Tamil Nadu e Himachal Pradesh, que tomaram ações substanciais em direção ao fornecimento de educação e saúde básicos para todos, ambos progrediram admiravelmente e agora fazem parte de um dos estados mais ricos da Índia.
Há, portanto, muitas evidências de que um sistema universal de saúde não apenas eleva poderosamente a saúde das pessoas, como suas recompensas estão muito além da saúde. Há, de fato, um relacionamento forte entre saúde e performance econômica, e nós temos todas as razões para basearmos políticas públicas segundo um entendimento apropriado da natureza desta questão e alcançarmos a interdependência destes assuntos. Não há mistério algum nisso dada a centralidade da saúde para melhorar a vida e aumentar as potencialidades humanas.
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